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BULLETIN D’INSCRIPTION

à scanner et à envoyer par mail à formation@axium-performance.com

Ce bulletin d’inscription est téléchargeable sur le site internet : 

www.lean-university.com

 

  SESSION

Titre : …………………………………….…………….....................................................................................................…..............…………................…….

Formation effectuée dans le cadre :   j du Plan de Formation 

 

Date : …..............……...................................

Lieu : ………….....................................................................................................…..........  

Prix  HT : …..............…...........……… + TVA

(taux en vigueur, seulement applicable pour la France soit 20 % au 01/01/2019).

Nom de l’OPCA : .....……………...................…………….......................................... N° Adhérent : .....……………...................…………….......... 

Responsable du dossier pour l’OPCA :
j

 M. j Mme  Prénom : …..............…..............……………..........……………… Nom : …...............……………..............……………..............……

Fonction …..............……………............………… Tél. : …..............………...………… E-mail : …................……………..............……………..............…

Entreprise : .....……………...................……………...................……………...................……………......................…......................…………................... 
j

 M. j Mme  Prénom : …..............…...............…………….........……………… Nom : …................……………..............……………..............……

Adresse : .....…………….....................……………...................……………...................……………...................…………….......…………….........................

Code postal : .....………………......... Ville : .....……………......................................…….............. N° de commande : .....…………….....….......

j

 M. j Mme  Prénom : …..............…..............…………............……………… Nom : …...................…………..............……………..............……

Fonction : …..............……………..............…………..............…..............……………. E-mail : …..............……….……................………….............……

Téléphone direct : …..............………………..............…………............................ Télécopieur : …............…......………….........................………

Nom de l’entreprise : …..............…………..............……………..............……………..............……………...............……………..............……………....

Adresse : …..............……………..............……………..............……………..............……………..............……………..............……………..............….………

Code postal : …..............……………..............…………...........… Ville : …..............……………..............…………….....................................….………

Responsable du Participant.
j

 M. j Mme  Prénom : …..............…..............……………............…………… Nom : ….................…………….............……………..............……

Fonction : …..............…………............………… Tél. : …..............………...………… E-mail : …..............……………................……………..............…

Responsable Formation j DRH j
j

 M. j Mme  Prénom : …..............…..............……………............…………… Nom : …................……………..............……………..............……

Fonction : …..............…………............………… Tél. : …..............………...………… E-mail : …..............……………................……………..............…

Effectif Etablissement :  

                N° Identifiant TVA (obligatoire) : .....…………….................................……………............

  PARTICIPANT

  ENTREPRISE

  FACTURATION

  PRISE EN CHARGE

    Règlement à réception de facture : 

j

 chèque bancaire à l’ordre de Axium Performance®.

j

 virement effectué sur le compte bancaire :

Axium Performance® - 7, rue des Corroyeurs - 67200 Strasbourg

10278     01850     00020207445     06
Domiciliation CCM Bischwiller et environs.
IBAN (International Bank Account Number) : FR76 1027 8018 5000 0202 0744 506

BIC (Bank Identification Code) : CMCIFR2A

L’inscription ne devient définitive qu’à réception de votre convention de formation signée.

La signature de ce présent bulletin signifie l’acceptation sans réserve de nos conditions générales de vente 2019.

Code

DATE et SIGNATURE

(+ Cachet de l’entreprise).

Clé RIB

Code guichet

N° de compte