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BULLETIN D’INSCRIPTION
à scanner et à envoyer par mail à formation@axium-performance.com
Ce bulletin d’inscription est téléchargeable sur le site internet :
www.lean-university.com
SESSION
Titre : …………………………………….…………….....................................................................................................…..............…………................…….
Formation effectuée dans le cadre : j du Plan de Formation
Date : …..............……...................................
Lieu : ………….....................................................................................................…..........
Prix HT : …..............…...........……… + TVA
(taux en vigueur, seulement applicable pour la France soit 20 % au 01/01/2019).
Nom de l’OPCA : .....……………...................…………….......................................... N° Adhérent : .....……………...................……………..........
Responsable du dossier pour l’OPCA :
j
M. j Mme Prénom : …..............…..............……………..........……………… Nom : …...............……………..............……………..............……
Fonction …..............……………............………… Tél. : …..............………...………… E-mail : …................……………..............……………..............…
Entreprise : .....……………...................……………...................……………...................……………......................…......................…………...................
j
M. j Mme Prénom : …..............…...............…………….........……………… Nom : …................……………..............……………..............……
Adresse : .....…………….....................……………...................……………...................……………...................…………….......…………….........................
Code postal : .....………………......... Ville : .....……………......................................…….............. N° de commande : .....…………….....….......
j
M. j Mme Prénom : …..............…..............…………............……………… Nom : …...................…………..............……………..............……
Fonction : …..............……………..............…………..............…..............……………. E-mail : …..............……….……................………….............……
Téléphone direct : …..............………………..............…………............................ Télécopieur : …............…......………….........................………
Nom de l’entreprise : …..............…………..............……………..............……………..............……………...............……………..............……………....
Adresse : …..............……………..............……………..............……………..............……………..............……………..............……………..............….………
Code postal : …..............……………..............…………...........… Ville : …..............……………..............…………….....................................….………
Responsable du Participant.
j
M. j Mme Prénom : …..............…..............……………............…………… Nom : ….................…………….............……………..............……
Fonction : …..............…………............………… Tél. : …..............………...………… E-mail : …..............……………................……………..............…
Responsable Formation j DRH j
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M. j Mme Prénom : …..............…..............……………............…………… Nom : …................……………..............……………..............……
Fonction : …..............…………............………… Tél. : …..............………...………… E-mail : …..............……………................……………..............…
Effectif Etablissement :
N° Identifiant TVA (obligatoire) : .....…………….................................……………............
PARTICIPANT
ENTREPRISE
FACTURATION
PRISE EN CHARGE
Règlement à réception de facture :
j
chèque bancaire à l’ordre de Axium Performance®.
j
virement effectué sur le compte bancaire :
Axium Performance® - 7, rue des Corroyeurs - 67200 Strasbourg
10278 01850 00020207445 06
Domiciliation CCM Bischwiller et environs.
IBAN (International Bank Account Number) : FR76 1027 8018 5000 0202 0744 506
BIC (Bank Identification Code) : CMCIFR2A
L’inscription ne devient définitive qu’à réception de votre convention de formation signée.
La signature de ce présent bulletin signifie l’acceptation sans réserve de nos conditions générales de vente 2019.
Code
DATE et SIGNATURE
(+ Cachet de l’entreprise).
Clé RIB
Code guichet
N° de compte